Критические периоды развития плода и критические факторы для зародыша
Содержание:
В настоящее время нет сомнения в том, что особенности патогенеза многих заболеваний детей определяются неблагоприятным течением периода внутриутробного развития. Особенно велик удельный вес этих факторов в структуре ранней детской смертности. Приблизительно в 80% случаев неонатальная смертность (неонатальный период — первые 4 недели жизни ребенка) обусловлена антенатальной патологией. В связи с тесной зависимостью состояния новорожденного в первые дни жизни от течения периода внутриутробного развития и общностью причин смерти в это время, по инициативе ВОЗ, введен термин «перинатальная смертность», включающий позднюю антенатальную, интранатальную и раннюю постнатальную смертность (перинатальный период продолжается с 28-й недели беременности и заканчивается 6-м днем жизни новорожденного).
В структуре перинатальной смертности ведущее место занимают асфиксия и синдром дыхательных расстройств, являющиеся причиной смерти более чем в половине случаев. Меньший удельный вес как причина перинатальной смерти имеют врожденные пороки развития, внутричерепная родовая травма, гнойно-септические заболевания стафилококковой этиологии, гемолитическая болезнь новорожденных, такие внутриутробные инфекции, как токсоплазмоз, листериоз, цитомегалия. Однако, как показано в работах последних лет А.В. Цинзерлинга и сотрудников, у большинства мертворожденных и детей, умерших в первую неделю жизни, на вскрытии диагностируют либо неинфекционные фетопатии, либо внутриутробные инфекции (микоплазменная, грипп, аденовирусная инфекция, парагрипп, герпес). Таким образом, асфиксия и внутричерепная родовая травма часто являются лишь одним из патогенетических звеньев, приведших к мертворождению или смерти в неонатальный период на фоне различной этиологии патологии внутриутробного периода развития.
В соответствии с периодами внутриутробного развития всю патологию зародыша — киматопатии (от греческого kyem — зародыш) разделяют на:
- бластопатии (киматопатии 1-го порядка — патологические изменения оплодотворенной яйцеклетки до момента образования эмбриобласта и трофобласта — 15-й день внутриутробной жизни);
- эмбриопатии (киматопатии 2-го порядка — поражение зародыша до момента сформирования плаценты — 75-й день внутриутробной жизни);
- ранние фетопатии (киматопатии 3-го порядка — патологические изменения плода в момент, когда идет топкая дифференцировка тканей, т. е. с 76-го до 180-го дня внутриутробной жизни);
- поздние фетопатии (киматопатии 4-го порядка — патология плода с 180-го дня внутриутробной жизни до момента родов, т.е. в период, когда происходит завершение органогенеза, созревание функций плода).
Своеобразие патологии внутриутробного периода развития зависит от ряда причин: особенностей реактивности зародыша и плода на разных этапах онтогенеза; существования так называемых критических периодов развития; характера и дозы повреждающего фактора (в меньшей степени).
Особенности реактивности плода определяются своеобразием состояния всех уровней саморегуляции (молекулярного, клеточного, нейроэндокринного, центральной нервной системы). Если говорить в качестве примера об особенностях воспалительной реакции, то у эмбриона присутствует лишь альтеративный компонент ее, отсутствует реакция фибробластов; у плода в раннем фетальном периоде наряду с альтеративным есть пролиферативный, который преобладает, приводя к развитию «избыточного» склероза, а у плода в поздний фетальный период отмечаются уже все три ее компонента (альтеративный, пролиферативный и сосудистый, хотя последний компонент еще выражен слабо), но нет плазматической реакции. Вследствие этого при внутриутробной инфекции в период бластогенеза формируются пороки развития, связанные с нарушением формирования оси зародыша, эмбриогенеза — пороки развития отдельных органов и систем. Типичное проявление патологии раннего фетального периода — патологические процессы с преобладанием пролиферативного компонента — «озы», например, эндокардиальный фиброэластоз, врожденный цирроз печени, пилоростеноз, фибромиксоматоз клапанов сердца, а позднего фетального периода воспалительные процессы — «иты» (гепатит, миокардит, васкулиты и др.).
Критические периоды развития
Существенным шагом вперед в понимании патогенеза патологических изменении в антенатальный период явилось учение П. Г. Светлова о критических периодах развития. На основании экспериментов на животных он пришел к выводу, что зародыш наиболее чувствителен к повреждающим воздействиям в определенные периоды онтогенеза — периоды детерминации (критические периоды развития).
П. Г. Светлов выделил два наиболее важных критических периода развития зародыша человека: 1) первая неделя внутриутробной жизни — предимплантационный, или трубный, период; 2) 3—6-я неделя внутриутробной жизни — эмбриональный, период ранней плацентации и образования зачатков важнейших органов человека (период «большого органогенеза»). Критические периоды развития большинства органов человека и других млекопитающих очень близки по сроку внутриутробной жизни зародыша. Однако сроки внутриутробной жизни, при которых отмечается максимальная митотическая активность зачатков различных органов, все же отличны. Так, в экспериментах П. Г. Светлова одна и та же доза рентгеновского облучения у беременных крыс на 10-й день беременности вызывала анэнцефалию у крысят, на 11-й день — микро- и анофтальмию, на 14-й день — аномалию конечностей.
По мнению В. И. Бодяжиной, третьим важным критическим периодом развития плода человека является 3 месяц беременности (поздний период плацентации). Именно в этот период заканчивается формирование плаценты, а у плода появляются зачаток коры головного мозга, первые рефлексы, костномозговое кроветворение, гамма-глобулины, синтез примитивного гемоглобина сменяется синтезом фетального и гемоглобина взрослых.
Согласно точке зрения В. И. Бодяжиной, следующим важным критическим периодом развития зародыша является период 20-24 недели беременности — фетальный критический период развития, период функционального созревания плода. Сотрудниками Н. В. Кобозевой установлено, что для гениталий женщин критическим периодом развития можно считать период от 24-й до 34-й недели беременности.
Характер и доза повреждающего фактора
Следует отметить, что повреждающее действие факторов внешней среды на эмбрион и плод практически не зависит от специфичности фактора. При всем разнообразии этих факторов одним из универсальных патогенетических механизмов их повреждающего влияния на плод является гипоксия, развивающаяся чаще всего вследствие нарушения маточно-плацентарного кровообращения. Действие самых разнообразных факторов внешней среды на зародыш в первые 2 нед внутриутробной жизни приводит, как правило, к его гибели и прерыванию беременности, что в большинстве случаев остается без регистрации. Повреждающие влияния, совпадающие по срокам с критическими периодами развития отдельных органов, приводят к порокам этих органов.
Для фетопатии любой этиологии характерны нарушения массо-ростовых показателей плода, тканевая незрелость, тканевые диспропорции, тканевые пороки развития, наличие задерживающихся по объему очагов экстрамедуллярного кроветворения с преобладанием белого ростка, акцидентальная инволюция вилочковой железы и дистрофические (обменные) нарушения в клетках паренхиматозных органов. Подчеркнем, однако, что пороки развития органов, формообразовательный период которых продолжается длительно (например, головной мозг, сердечно-сосудистая система, опорно-двигательный аппарат, половые железы, матка и др.), могут возникнуть не только в эмбриональный, но и в фетальный период. По данным ВОЗ, врожденные пороки развития диагностируются у 0,7—1,3% новорожденных с колебаниями в разных странах от 0,27 до 7,5%.
Вместе с тем в экспериментах на животных П. Г. Светлов показал, что малые дозы, повреждающих зародыш факторов, могут оказывать «нормализующее действие» на патологический генотип животного. По его мнению, здесь открывается один из путей целенаправленного влияния на патологический генотип.
Основными причинами развития внутриутробной патологии являются:
- заболевания матери,
- биологические факторы (инфекции),
- физические (температурный, проникающая радиация и др.) и химические (в том числе лекарственные вещества) факторы,
- нарушение иммунологического взаимоотношения матери и плода,
- торможение гестационной доминанты,
- наследственные факторы.
